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商品名 単価 数量 小計
O.M.A. バナナ 15,000円
O.M.A. マンゴーオレンジ 15,000円
O.M.A. ヨーグルト 15,000円
O.M.A. ノンフレイバー 15,000円
Fat Pass 7,800円
RE:MAKE バナナ 6,000円
RE:MAKE マンゴーオレンジ 6,000円
RE:MAKE ヨーグルト 6,000円
RE:MAKE Jr. バナナ 3,000円
RE:MAKE Jr. マンゴーオレンジ 3,000円
RE:MAKE Jr. ヨーグルト 3,000円
Ailes Fasting バナナ 15,000円
Ailes Fasting マンゴーオレンジ 15,000円
Ailes Fasting ヨーグルト 15,000円
※発送費は別途かかりますので、ご了承ください
※大量のご発注の際は、お手数ですがご希望商品と数量を備考欄にご記入ください
O.M.Aをご注文の方は数量を指定すると記入欄が開きます
合計 円(税込)
O.M.Aをご注文の方はお手数ですが、わかる範囲で結構ですので下記をご記入下さい
cm
kg
%
1.製品を通じて得たい目的は何ですか?(複数可)




1-1a.『ダイエットに印をつけた』方で主にどの効果を望みますか?


1-1b『ダイエット』に印をつけた方で主に気になる部位はどこですか?






1-2a.『美容』に印をつけた方でどの部分に効果を望みますか?




1-2b.『美容』に印をつけた方で主に気になる部位はどこですか?






1-3.『健康維持』に印をつけた方でどの様な効果を望みますか?




1-4.『筋力増加』に印をつけた方でどの様な効果を望みますか?



1-5.『その他』に印をつけた方でどの様な効果を望みますか?
2.運動習慣はありますか?




3.便通はいかがですか?



4.むくみが気になることはありますか?







5.現在服用している薬、サプリメントはございますか?


6.過去に使用した薬、サプリメント等で体調が悪化した事はありますか?


7.持病をお持ちでしたり、過去に大きな病気をしたことはございますか?





















8.ご自身で感じる体調不良による悩み等はありますか?









9.お酒は飲みますか?




10.現在タバコを吸っていますか?


10-1.『いいえ』と答えた方


11.睡眠は十分取れていると感じますか?


12.目覚めはいかがですか?



13.夜中や早朝に目覚めることはありますか?



14.日中眠くなることや、ふらつくことはございますか?



15.体の怠さを感じることはありますか?



16.目の疲れを感じることはありますか?



17.ご自身の食生活において、一般的ではない節はございますか?


17-1.『はい』と答えた方



18.お仕事や私生活において、ストレスを感じることはございますか?



19.甘い物を好んで食べられますか?



20.日々感じる気分はどのようなものですか?





21.アレルギーをお持ちですか?








22.現在妊娠中、もしくは妊娠をご予定されていますか?


23.その他健康に関する疑問・不安等ございましたらご自由にご記入ください。
御注文内容によってはお客様の状況、状態の確認が必要な事があります。その際、弊社薬剤師より確認のお電話をする事がございますが、御了承くださいますようお願い申し上げます。

[必須]項目は必ずご入力ください。

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性別 [必須]
 
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例:info@optieal.jp
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確認のため再度ご記入ください
 [必須] 例:225-0011
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例:横浜市青葉区あざみ野4-29-15

 [必須]
例:045-875-3764
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その他、ご質問などある場合はこちらにご記入下さい。

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